Scuola di riferimento nazionale SIC-SICVE di Chirurgia Flebologica

Iscrizione Scuola Chirurgia Flebologica

Nome/Cognome(Obbligatorio)

Nome Cognome

Nato a(Obbligatorio)

Nato il(Obbligatorio)

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Professione(Obbligatorio)

Medico Chirurgo

Specializzando

Disciplina

Ospedale/Ente

U.O./Divisione

Indirizzo dell'Istituto

Via/Piazza/Corso e numero civico Città Provincia CAP / Codice postale

Telefono(Obbligatorio)

Email(Obbligatorio)

Il sottoscritto dichiara di essere:(Obbligatorio)

Dipendente

Libero Professionista

Convenzionato

Privo di occupazione

Sede prescelta per la formazione sul campo(Obbligatorio)

Data(Obbligatorio)

DATI PER LA FATTURAZIONE

Nome/Ragione Sociale(Obbligatorio)

Indirizzo(Obbligatorio)

Via/Piazza/Corso e numero civico Città Provincia CAP Nazione

P.IVA

Codice Fiscale(Obbligatorio)

Codice Univoco

PEC(Obbligatorio)

Tipologia Iscrizione

DIPENDENTI UNIVERSITARI, OSPEDALIERI e OSPEDALITA’ PRIVATA e/o ACCREDITATA SOCI SIC e SICVE (Iva 22% e iscrizione SIC/SICVE incluse)

LIBERI PROFESSIONISTI SOCI SIC e SICVE (Iva 22% e iscrizione SIC/SICVE incluse)

SPECIALIZZANDI IN CHIRURGIA GENERALE e CHIRURGIA VASCOLARE (Compreso il Corso di Formazione in Medicina Generale) (Iva 22% e iscrizione SIC/SICVE incluse)

Totale

Metodo di pagamento(Obbligatorio)

BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: GC CONGRESSI SRL INTESA SAN PAOLO IBAN IT67P0306903315100000007566

Scuola di riferimento nazionale SIC-SICVE di Chirurgia Flebologica

Corso Capillaroscopia SIECM Padova, 7 giugno 2024

X Congresso nazionale SIECM Padova, 7-8 giugno 2024

Corso Capillaroscopia SIECM Padova, 7 giugno 2024

X Congresso nazionale SIECM Padova, 7-8 giugno 2024

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